oude doesburgseweg 65 6901 HH Zevenaar 0316-523737 Spoed 0316-523736
Header afbeelding

Inschrijfformulier

LET OP: Momenteel is de praktijk gesloten voor nieuwe inschrijvingen.
Mocht het een inschrijving betreffen omdat u een familielid bij ons in de praktijk heeft en u op hetzelfde adres bent komen wonen dan kunt u ons even bellen voor overleg.

dit is een lijst van open en dicht praktijken in zevenaar.

1 Huisartsenpraktijk  Aghabozorg Open Rijbewijs
2 Huisartsenpraktijk Boerboom Zegger Open x
3 Huisartsenpraktijk Setz & Van der Knaap Open x
4 Huisartsenpraktijk  Kroes Dicht Rijbewijs
5 Huisartsenpraktijk Ghedri Dicht x
6 Huisartsenpraktijk  Gagic Open x
7 Huisartsenpraktijk  Brugman Open X
8 Huisartsenpraktijk Lentemorgen Dicht X
9 Huisartsenpraktijk  Smits Open X

Stap 1 van 6
Persoonsgegevens
Geboortedatum
Geslacht

Stap 2 van 6
Adresgegevens
Vul als volgt in: 1234AB.
Vul als volgt in: 0123456789.
Vul als volgt in: naam@domein.nl

Stap 3 van 6
Verzekeringsgegevens
Verzekering begindatum

Stap 4 van 6
Vorige huisarts

Stap 5 van 6
Opmerkingen

Toestemming
Om de juiste zorg te kunnen verlenen is het belangrijk dat andere zorgverleners belangrijke informatie over uw gezondheid kunnen inzien. Dit kan met behulp van het Landelijk Schakelpunt. Om deze informatie te mogen delen, hebben wij uw toestemming nodig. Download de voorlichtingsfolder 'Jouw medische gegevens beschikbaar via het landelijk schakelpunt (LSP)' voor meer informatie.

Huisartsenpraktijk Ghedri BV
oude doesburgseweg 65
6901 HH Zevenaar

Toestemming

Datum van tekenen: 22-12-2024

Handtekening

verwijder handtekening

Handtekening ouders/voogd

verwijder handtekening

Stap 6 van 6
Samenvatting

Persoonsgegevens

Achternaam
Tussenvoegsel
Voorletters
Voornaam
Geboorteplaats
Geboortedatum
--
Geslacht
Beroep

Adresgegevens

Straatnaam en Huisnummer
 
Toevoeging
Postcode
Woonplaats
Telefoonnummer
Mobiel nummer
E-mailadres
Land
Toestemming gebruik n.a.w. gegevens t.b.v. inplannen afspraak

Verzekeringsgegevens

Zorgverzekeraar
Naam zorgverzekeraar
Polisnummer
Verzekering begindatum
--
Apotheek

Vorige huisarts

Naam praktijk
Adres praktijk
Plaats praktijk
Telefoonnummer praktijk

Opmerkingen

Toestemming gegevens uitwisselen via het Landelijk schakelpunt (LSP)
Datum van tekenen
Handtekening
Handtekening ouders/voogd
Belangrijke gegevens of opmerkingen

Persoonsgegevens die u verstrekt gebruiken wij uitsluitend om u zo goed mogelijk van dienst te zijn. Zie hiervoor ook ons Privacystatement. Door op 'Inschrijving verzenden' te drukken gaat u hiermee akkoord.

Akkoord